Цикл публикаций «Передача смены»

Часть 1: Передача смены: 5% рабочего времени, 40% происшествий

Часть 2: Структурированный журнал

Введение

Одна из компаний, работающих в нефтяной промышленности, обнаружила, что хотя процессы передачи смены составляют менее 5% рабочего времени эксплуатационного персонала, в это время происходит 40% всех происшествий на предприятии (NPRA 2009 National Safety Conference). Фактически, каждое второе происшествие или чрезвычайная ситуация в перерабатывающей промышленности связаны с ошибками обмена информацией при передаче смены.

Когда возникает необходимость изменить режим работы оборудования, возрастают риски; при передаче смены, возникающий потенциальный пробел в знании о текущей ситуации также ведёт к повышению рисков. Таким образом передача правильная и чёткая передача смены является наиболее важных аспектов снижения рисков.

image

Плохо составленные записи и/или недопонимание на техническом уровне являются первопричиной этих серьезных проблем. В данном цикле публикаций мы рассмотрим несколько шагов, которые мы можем предпринять, работая в этой сфере, чтобы улучшить эти цифры: 5% и 40%. Существенного исправления ситуации – на наш взгляд – можно добиться, если следовать нескольким несложным этапам. Возможно, мы могли бы сделать что-то вместе для достижения этой цели?

Эффективная передача знаний

Передача смены это, по сути, передача знаний от персонала уходящей смены персоналу заступающей смены. Как правило, это процесс рассматривается как однонаправленный, когда оператор уходящей смены решает, какая информация является достаточно важной, чтобы передать её заступающему оператору, чтобы тот мог нормально управлять установкой.

Может казаться, что такой однонаправленный характер коммуникации является естественным для задачи передачи смены. Однако исследование, проведённое Рональдом Ларднером (The Kiel Centre, 1999), говорит о том, что когда коммуникация осуществляется в обоих направлениях или носит итерационный характер (задание вопроса, подтверждение и повторение каждого передаваемого пункта), это существенно повышает уровень надежности и точности передаваемых знаний.

Обоснованием двунаправленной коммуникации при передаче смен, а также причиной улучшений, которые она вызывает, является то, что происходит выравнивание «ментальной модели» обоих операторов. Благодаря достижению одинакового мысленного понимания, устраняются пробелы в общем понимании. При наличии общего понимания, уменьшается количество возможностей потери информации.

Этот цикл публикаций мы бы хотели начать с рассмотрения ментального моделирования; что это такое и как это влияет на передачу смены. Это подход призван изучить способы, которыми мы – как администраторы – можем использовать знания в рамках нашей ментальной модели (а также наших коллег) для повышения безопасности предприятия и улучшений в целом.

В последующих статьях мы разберём способы правильного структурирования отчётов для передачи смены и в завершение рассмотрим лучшие практики передачи смен с точки зрения лиц, контролирующих исполнение официальных и законодательных актов.

Что такое ментальные модели?

Согласно определению, ментальные модели – это организованные модели или структуры реальности, которые помогают нам понимать, обосновывать или интерпретировать события. Филип Н. Джонсон (Philip N. Johnson) следующим образом описывает ментальные модели с точки зрения промышленной среды:

“Организованные структуры знаний, которые операторы вырабатывает для понимания и объяснения своего опыта, представляющего конкретную задачу или область знаний.” (Johnson 2001)

Иными словами, типичный оператор на НПЗ будет обладать своей ментальной моделью в отношении соответствующей технологической установки, на основании уникального личного опыта, накопленного за много лет. Ментальная модель человека постоянно эволюционирует. Каждый раз, когда оператор разговаривает со своими коллегами или совершает действия на объекте, это запускает развитие, подстройку и обновление его ментальной модели.

Как разрабатывают ментальные модели?

Согласно работам Йина и Лабержа (Yin and Laberge 2010):

“(Операторы) не следуют слепо последовательности указаний, а скорее визуализируют текущую рабочую процедуру и инициируют систематические действия в тесном взаимодействии с операторами КИПиА, при этом наблюдая за откликом технологического процесса при движении к желаемому состоянию.”

Итак, эксплуатационный персонал не выполняет инструкции вслепую; они читают, что нужно сделать, оценивают ожидаемый эффект в соответствии со своей личной ментальной моделью и ментальной моделью операторов обходчиков и затем выполняют необходимые действия, консультируясь со своими коллегами.

Исследование Йина и Лабержа подтвердило, что ментальная модель оператора в существенной мере основана на том периоде, когда они работали операторами обходчиками (или машинистами). В частности, они определяли следующие ключевые области в их обучении «в поле», которые легли в основу ментального моделирования для большинства людей:

• Изучение процесса для получения знаний о структурном и физическом построении технологической цепочки
• Программы обучения по изучению внутреннего устройства технологического процесса
• Где и почему располагается определённое оборудование
• Что происходит в каждом компоненте
• Самообучение стандартным рабочим процедурам

Но наивысшую важность имел их личный опыт работы во время происшествий и сбоев. Что произошло, почему это произошло, реакция технологического процесса на новые условия и то, как им удалось вернуть процесс в ожидаемые условия.

Мы видим это в другом исследовании, когда также сравнивалась работа молодых и опытных операторов. Результаты продемонстрировали, что молодые операторы, которые постоянно корректировали параметры управления, достигали худших результатов, в то время как группа старших операторов совершала мало действий и достигала очень высоких показателей.

Предположительно, это является результатом высокоразвитой и детально проработанной ментальной модели, которая может чётко прогнозировать результаты любых действий, совершаемых в рамках процесса.

Почему ментальные модели несовершенны?

Ситуация проста: стандартизованный учебный курс не даёт стандартизованных знаний. Каждый оператор приходит на работу в компанию и на промышленный объект со своей личной историей (например, опыт работы на других предприятиях). Даже если два оператора имеют общий опыт работы на одном и том же объекте, их эмпирическое обучение скорее всего будет различаться. В основе этого будет лежать различный опыт, полученный каждым из них во время разнообразных происшествий или отклонений, в результате чего будут существенно разниться и создаваемые ментальные модели.

Когда операторы пишут отчёты для передачи смены, эти отчёты основываются на одном предположении – одном СУЩЕСТВЕННОМ предположении! Предполагается, что у всего персонала имеет место общий мыслительный процесс и одинаковое понимание, то есть согласующееся с их личными ментальными моделями. И здесь и скрывается проблема – это предположение влечёт за собой несогласованность, недостаток единого понимания и потенциальные происшествия.

Ментальные модели являются одним из ключевых компонентов процесса принятия решения. И когда наша способность обеспечить 100% стандартизацию равняется НУЛЮ, мы оказываемся в довольно неоднозначной и проблемной ситуации, правда?

Как это влияет на передачу смены?

Как мы упоминали в начале, мы убедились в том, что передача смены является периодом с одним из максимальных уровней риска при эксплуатации технологического объекта, и что оператор уходящей смены самостоятельно решает, что является достаточно важным для передачи оператору заступающей смены. Но, рассуждая критически, мы понимаем: решение, принимаемое уходящим оператором, основано на его личной ментальной модели.

Но что произойдёт, если ментальные модели уходящего и заступающего оператора не согласуются…?

Йин и Лаберж (Yin and Laberge (2010)) справедливо определили, что даже в течение 12 часов в технологическом объекте могут произойти существенные изменения:

“По мере того, как условия работы оборудования меняются в течение смены, операторы, возвращающиеся к работе после 12-часового перерыва, могут обнаружить, что технологические установки находятся в совсем ином режиме работы.”

Разумеется, все операторы сообщат новой смене во время передачи, меняли ли они режим работы – но будут ли они объяснять, что при смене режима они следовали "альтернативной" процедуре пуска (процедуре, которая представлялась им более эффективной на основании их собственной ментальной модели)??

Если уходящие операторы решают не делиться этой информацией, то (скорее всего) потому, что в их голове она является 'данностью', на основе их личной ментальной модели, к тому же не выходящей за пределы формальных стандартных рабочих процедур. Но дело в том, что выполненная уходящим персоналом процедура пуска может восприниматься заступающей сменой как альтернативная процедура.

Иными словами, уходящая смена будет рассматривать такой метод как достаточно стандартный, чтобы быть частью их ментальной модели и столь важным для включения в отчёт при передаче смены. При этом реальность будет состоять в том, что заступающая смена окажется в неведении. Эти небольшие пробелы во взаимопонимании могут впоследствии привести к крупным сбоям.

Двунаправленная передача смены

В то время как риски, связанные с ошибками передачи информации, весьма высоки, решение является достаточно простым …ясный, емкий, личный обмен информацией. Трудность, однако, состоит в ежедневной реализации этого принципа на практике.

Ясность

Роль оператора зачастую меняется от периодов спокойной работы до периодов высокой интенсивности, и во многих случаях 12-часовые рабочие смены приводят к умственному утомлению к моменту окончания смены.

С точки зрения уходящей смены, трудности в преодолении несогласованности ментальных моделей кроются в двух областях и требуют большей ясности. Проблемными областями являются:

1.      Фиксация времени, когда возникает ключевая информация

2.      Умственное утомление в момент передачи смены / составления отчёта

Зачастую информация, обладающая максимальной важностью для безопасной и эффективной передачи смены, появляется в периоды наибольшей интенсивности действий. В результате этого, оператор обычно делает короткие заметки, с минимальными усилиями. Иногда оператор осознанно пропускает информацию, поскольку для него она уже глубоко встроена в его ментальную модель. Эта пропущенная информация будет считаться нормальным или стандартным результатом предпринятых ранее действия – для того оператора, который это записал.

Когда отчёт для передачи смены остаётся незаполненным до самого конца смены, в большинстве случаев главной проблемой для оператора становится вспомнить все подробности того, что происходило 6-12 часами ранее.

Исходя из изложенного выше, чрезвычайно важно, чтобы операторы понимали, что составление отчёта для передачи смены является непрерывным процессом, который начинается одновременно с началом их смены. Эти отчёты необходимо периодически перечитывать и оценивать с точки зрения молодого, малоопытного оператора, с тем чтобы итоговый отчёт был кристально ясен.

Речевая коммуникация

Вторым компонентом эффективной передачи смены является личное общение: оба оператора – заступающий и уходящий – должны вместе изучить весь отчёт, как одна команда; личное общение является ключевым фактором.

В частности, для каждого пункта в отчете для передачи смены следует реализовывать следующий процесс:

1.      Уходящий оператор: описать сделанной записи

2.      Заступающий оператор: задать все возможные уместные вопросы

3.      Заступающий оператор: описать ожидаемые им результаты

4.      Уходящий оператор: подтвердить или скорректировать ожидаемые результаты

Проговаривая эти четыре шага при каждой передаче смены для каждой журнальной записи, мы проходим несколько этапов проверки. Эти этапы помогают обеспечить правильное отображение и документирование знания и – в некотором смысле – сопоставляют ментальные модели заступающего и уходящего операторов, проверяя логику и предотвращая недопонимание на техническом уровне.

Заключение

Когда речь идёт о передачи смены, у нас по-прежнему остаётся много областей, требующих усовершенствования, несмотря на существование некоторых блестящих примеров реализации лучших практик. С точки зрения, как производителя, так и пользователя, мы должны продолжать искать методы и технологии, которые позволяют операторам делать записи в течение смены – точно, легко, ясно и ёмко – при этом оказывая минимальное воздействие на выполняемую в текущий момент времени задачу.

Что более важно, мы должны стремиться создать корпоративную культуру, которая стимулирует задавать вопросы. Чрезвычайно важно добиться, чтобы весь персонал хотел и умел задавать вопросы своим коллегам по любой теме ради блага и безопасности компании. Эта задача не потеряет актуальность и в будущем, по мере роста конкуренции в промышленности. В особенности, когда речь идёт о передаче смены, весь персонал должен хотеть и уметь задавать вопросы даже наиболее ценным и уважаемым сотрудникам, ради обеспечения безопасной и устойчивой рабочей среды.

Основываясь на своих знаниях и изучении промышленности, компания Yokogawa работает на пересечении нескольких отраслей над вопросами передачи смен и составления отчётов для передачи смен, чтобы оказывать поддержку нашим заказчиками в реализации лучших отраслевых практик.

Следуя духу совместных инноваций, мы непрерывно создаём и развиваем следующие модули нашего пакета RPO (Real-Time Production Organizer) для организации производства: Электронный журнал эксплуатации, Рабочие инструкции и Передача смены.

Появились вопросы или комментарии? Напишите нам письмо или оставьте комментарий ниже!