Часть 1: Передача смены: 5% рабочего времени, 40% происшествий

Часть 2: Передача смены: Структурированный журнал

Введение

В нашей предыдущей статье, посвящённой проблемам передачи смены и существенному влиянию, которое ментальная модель оказывает на этот процесс, мы определили, что, хотя передача смены и занимает лишь небольшую часть рабочего времени оператора, она является источником существенной доли происшествий.

Как мы поняли из исследования, проведённого Йином и Лабержем (2010), операторы придают большую важность использованию своей личной ментальной модели при принятии решений. В этом кроется проблема, поскольку в большинстве случаев ментальная модель оператора персонализирована и специфична только для этого конкретного человека, так как формируется на основе его многолетнего личного опыта.

Таким образом, мы видим, что при передаче смены имеет место основополагающее предположение, что в процессе передачи знания вторая сторона воспринимает точно такое же значение. Однако, как иллюстрирует рисунок ниже, отправленное сообщение может иногда (а возможно и часто), отличаться от того, которое будет получено.

ОБЫЧНОЕ ЯБЛОКО КРАСНОЕ ИЛИ ЗЕЛЁНОЕ?

Если глубже разобраться в результатах исследования, причину вышеописанного явления можно определить следующим образом: даже если оператор уходящей смены приложит все возможные усилия, чтобы предугадать и сообщить важнейшую информацию, требуемую заступающим оператором, при передаче смены (т.е. информацию, которую заступающему оператору нужно знать для безопасной эксплуатации установки), это предвидение будет основано на его собственной ментальной модели – а также на обновлениях этой модели за время прошедшей смены.

В нашей первой статье (её можно найти здесь) мы сделали вывод, что придерживаясь простой коммуникативной стратегии в процессе передачи смены можно существенно повысить ясность и обеспечить подтверждение передаваемого сообщения (т.е. существенно понизить риск ошибки оператора и потери эффективности).

Во второй части нашего цикла публикаций мы глубже рассмотрим содержание и структуру эксплуатационных журналов, как они используются, а также их наиболее эффективную структуру.

Журналы

Согласно исследованию (Йин и Лаберж), свыше 80% производственных журналов имеют не структурированный вид. Как правило, неструктурированный журнал – это стандартная тетрадь A4 или ежедневник, в котором операторы могут записывать всё, что считают существенным для заступающей смены, а это – разумеется – основано на их личном суждении и индивидуальной ментальной модели.

images

НЕСТРУКТУРИРОВАННЫЙ журнал

Такой неструктурированный подход относительно просто и легко вести операторам, он не требует значительных усилий и времени, а также не сильно влияет на основную работу. Но одно исследование, проведённое в Наньянском технологическом университете (Сингапур), выявило, что при использовании этого метода значительный объём важных данных случайным образом теряется. В частности, 18% ожидаемой информации не попадает в типовые журналы и отчёты для передачи смены. (Эта цифра основана на анализе, проведённом совместно с руководством эксплуатационных подразделений. Само значение могло бы оказаться выше или ниже для малоопытных операторов, в зависимости от личного мнения.)

Кроме того, в отчётах о расследовании происшествий на добывающей платформе Piper Alpha и на заводе BP Texas City чётко указано, что несмотря на все старания бригад операторов, отсутствие информации в журналах и нерегламентированный / неструктурированный процесс передачи смены являются основными ошибками, которые привели к возникновению чрезвычайной ситуации в обоих случаях.

Таким образом, ясно, что пока операторы прикладывают все усилия, стремясь передать необходимые знания заступающей смене, в силу различных причин некоторая важная информация все равно будет теряться.

Так что же можно сделать? Как нам исправить эту ситуацию?

СТРУКТУРИРОВАННЫЙ ОТЧЁТ ДЛЯ ПЕРЕДАЧИ СМЕНЫ

Исследователи в Кильском Центре (The Kiel Center) определили, что эксплуатационные смены отлично осведомлены о минимальной и необходимой информации для безопасного и эффективного управления технологическим объектом, однако с учётом давления и высокого темпа ежедневной текущей работы, довольно легко забыть некоторые ключевые элементы во время передачи смены.

При проведении испытаний, специалисты Центра создали структурированный шаблон для использования при подготовке к передаче смены. При этом ставилась цель зафиксировать и пояснить небольшие (даже самые незначительные) изменения и события, которые могут впоследствии оказать существенное влияние. Было доказано, что используя структурированный шаблон, операторы получали подсказки, помогающие вспомнить всю

важную и актуальную информацию, которая в противном случае была бы забыта или опущена.

Работая операторами, все мы сталкивались с отчётами о происшествиях, которые были прямым следствием недокументированных или неполных действий по подготовке к техобслуживанию, деблокирования или отклонения от стандартных рабочих процедур.

На основании этого исследования в Кильском Центре сформировали итоговую идею: можно добиться ощутимого и поддающегося количественной оценке эффекта благодаря переходу от неструктурированных журналов к структурированным, что неизбежно приведёт к улучшениям процесса передачи смены.

Как видно на рисунке выше, структурированный журнал чётко описывает каждую ключевую категорию данных, которые должны предоставлять операторы для заступающей смены. Таким образом, он действует как подсказка, заставляющая оператора осознанно задуматься над каждым из ключевых разделов знаний.

“...вы больше работаете с журналом. Люди систематизировано общаются посредством журнала.”

— Оператор НПЗ

Проведя исследование с привлечением операторов, специалисты Центра установили, что такой переход к структурированным журналам привёл к повышению качества содержания журналов на 71%; при этом на 66% был улучшен процесс передачи смены.

В Наньянском университете пошли ещё дальше и дали количественную оценку возникающего эффекта в терминах улучшения фактических знаний оператора, определив, что операторы на 9% улучшили способность вспоминать информацию, при этом на 8% возросло количество правильных ответов на контрольные вопросы.

Нашу первую статью в этом цикле публикаций вы можете найти по ссылке: Передача смены: 5% рабочего времени, 40% происшествий

Ссылки:

Кильский Центр: http://www.hse.gov.uk/humanfactors/topics/standards.pdf
Йин и Лаберж 2010: http://pro.sagepub.com/content/54/23/1946.abstract
Наньянский технологический университет:  http://link.springer.com/chapter/10.1007%2F978-3-642-21741-8_36